|
|
| Nome
Completo: |
|
| Email: |
|
| Telefone: |
|
| Endereço: |
|
| Cidade: |
|
| Estado: |
|
| CEP: |
|
| Data
de Nascimento: |
|
| Estado
Civil: |
|
| Habilitado
a quanto tempo: |
|
| Marca
do Veículo: |
|
| Modelo
do Veículo: |
|
| Ano
da Fabricação: |
|
| Ano
Modelo: |
|
| |
|
| Auto
já segurado? |
Sim Não |
| |
|
| (Preencher
caso você tenha escolhido a opção "Sim") |
| Companhia
Seguradora: |
|
| Vencimento: |
|
| Quanto
você tem de Desconto: |
|
|
Principal
condutor (aquele que dirige mais de 70% do tempo):
|
|
|
|
| Data
de Nascimento: |
Estado
Civil: |
| Cidade
onde o veículo circula 90% do tempo: |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| Observações |
|
| |
|
|
|